Kratki vodič za pacijente u oblasti plastične kirurgije “iz drugog kuta”

Plastična kirurgija može uspješno rješavati samo pacijenta 
fokusiranog na “problem” a nikada na “cilj” jer je to psihološki problem.

“Estradizacija” plastične kirurgije?

U današnjoj sveprisutnoj “estradizaciji” plastične kirurgije postavlja se pitanje kako je doista taj vlak “iskočio” iz tračnica plastične kirurgije kao struke u groteskno i nekontrolirano područje samozvanih “majstora” “estetske kirurgije”?
Počelo je prije 20 godina s prigovorima plastičnih kirurga prema samozvanim “estetskim kirurzima” koji nisu imali licencu-specijalizaciju plastične kirurgije ali je postalo profitabilno baviti se povećanjima dojki u Hrvatskoj pozivajući se često na razne “tečajeve” u inozemstvu iako su po specijalizaciji to bili specijalisti za uho, grlo, nos, čeljusni kirurzi, ginekolozi i sl. Tada je to medijski artikulirano ne kao pokušaj reguliranja “tko radi što” već “ljubomora” plastičnih kirurga. Estetski kirurg je nepostojeća samozvana titula koju je mogao reklalmirati bilo koji kirurg u privatnoj praksi bez ikakve odgovornosti za lažno predstavljanje. Prije 10 godina su počeli prigovori “estetskih kirurga” da im posao počinju uzimati “nekirurzi” tipa stomatologa, dermatologa i sl. Prije 3-4 godine su stomatolozi i dermatolozi počeli prigovarati da im posao, poglavito aplikacije Botoxa i “fillera”, uzimaju medicinske sestre. Sada medicinske sestre prigovaraju da im posao uzimaju kozmetičarke a vjerojatno uskorio i frizerke i pedikerke.

Krug se zatvorio, ab absurdo!

Može li se vratiti stvar na početak?
Plastična kirurgija plastičnim kirurzima?
Može. Ali moramo znati što operiramo, zašto i tko.
Plastična kirurgija se sastoji od estetske plastične kirurgije i rekonstrukcijske plastične kirurgije. Prva modulira oblik tijela u cilju većeg samopouzdanja pacijenta u socijalnom okruženju, druga vraća funkciju dijelu tijela izgubljenu bolešću, traumom ili urođenom anomalijom.

Kada Vam doista treba plastična kirurgija?

Pacijent fokusiran na problem je fokusiran na recimo grbavi ili široki ili dugi nos ili na male ili velike ili asimetrične ili spuštene dojke ili na viseći trbuh ili na nakupine masti iznad stražnjice ili jahaće hlačice i jastučiće masti s nutarnje strane koljena. To je potencijalno zadovoljan pacijent. Kada se riješi taj problem.
Pacijent fokusiran na cilj dolazi sa slikom ili virtualnom vizijom kako bi trebao ili trebala izgledati nakon operacije. To je potencijalno nezadovoljan pacijent. Rezultati su rijetko onako kako su ih ovi pacijenti zamislili i fiksirali iz jednostavnog razloga koji se zove – biološki varijabilitet.
Ista operacija, istom tehnikom s istim materijalom daje različite rezultate na različitim ljudima.
Zato se odlučite za operaciju iz oblasti estetske plastične kirurgije samo ako imate problem koji treba riješiti a nipošto estetski cilj koji ste zamislili postići jer isto može završiti debaklom. Kao što reče Coco Chanel: “Ljepota počinje s trenutkom kada odlučite biti ono što jeste!”

Što je s najnovijim zvučnim tretmanima i zahvatima, neviđenim, upravo stiglim iz Japana ili Amerike tipa “vampirskog face-lifta, povećanje dojki bez skalpela i sl?

Ne nasjedajte reklamama. Radi se uglavnom o zaradi tipa “take the money and run”. Za svaki zahvat ili tretman u medicini, pa i plastičnoj kirurgiji treba nekoliko godina da se metoda dokaže i pokaže, da se skupe kasne komplikacije, dobro i loše…Treba vremena.
Kome otići na operaciju iz oblasti plastične kirurgije?
U narodu kažu “ne starom kirurgu ali opet ne niti nekom bez iskustva”. Kome onda? Da bi kirurg stekao kritičnu razinu znanja i iskustva u ovom zanatskom poslu koji se ne može naučiti samo iz knjiga vjerojatno doista treba imati nekih 10 godina kliničkog iskustva prije bavljenja privatnom praksom ako se ne misli učiti na svojim privatnim pacijentima. Za tih 10 godina kliničke prakse kirurg ima u svakom trenutku pomoć iskusnijih starijih kolega manualno i savjetom, u privatnoj praksi je sam.
Druga je ona da “tko se puno reklamira, poglavito tipa “poznati stručnjak” ili “kralj ovoga ili onoga” vjerojatno samo kompenzira neke svoje slabosti u struci”.
Osobno smatram najboljim savjetom da se prije odabira kirurga, prvo raspitate jednostavnim upitom u HLK koja je njegova licenca, za što je educiran.
Nakon toga se raspitajte kod njegovih kolega i pacijenata kakvi su mu rezultati i “u čemu je dobar”. Mi između sebe znamo tko je dobar u kojoj oblasti i tko se bavi čime.
Pravilo je uglavnom da ako je netko “dobar u svemu” je u svemu dobar “umjereno”. S druge strane oni koji su se uže profilirali u jednom smjeru, vjerojatno su dobar izbor. Da bi se profilirao vrhunski kirurg treba godišnja količina pacijenata iz određene oblasti a to je nemoguće postići “svaštarenjem”.

Slike “prije i poslije operacije”?


Malo pacijenata daje suglasnost za prikazivanje svojih slika “prije i poslije operacije”. Uglavnom su to intimne stvari svakog pacijenta i treba poštovati privatnost naravno. Zato slike “prije i poslije” ne moraju biti vjerodostojne i ne nasjedajte na takvu promociju. Neke su možda “s interneta” ili “fotošopirane”. Isto vrijedi i s programima za “virtualnu digitalnu modulaciju” koje kao pokazuju pacijente kako će izgledati nakon operacije. Sve to ponovno fokusira pacijenta u pogrešnom smijeru – na virtualni cilj umjesto na konkretni problem.
Neke zahvate želim istaknuti:

OPERACIJE UŠKI (Otoplastika)

Ovom često rutinskom operacijom koja se može napraviti na teret HZZO-a djeci do 18. godine života se bave kompetentno specijalisti za uro, grlo i nos, plastični kirurzi, čeljusni kirurzi. Specijalisti za uho, grlo nos i čeljusni kirurzi su skloniji tehnikama “potezanja uške šavima” (Mustardi) koje daju blaži pregib uške i manje mijenjaju izgled uške ali su sklonije recidivima. Plastični kirurzi preferiraju agresivnije tehnike moduliranja hrskavice (Chong-chat) koje su s manje recidiva ali više mijenjaju izgled same uške.

OPERACIJA VJEĐA (Blefaroplastika)

Dok je gornja blefaroplastika relativno laka operacija, što ne znači da se i ona ne može izkomplicirati, operacija donjih vjeđa može biti doista zahtijevan zahvat, kako u smislu znanja tako i manualne vještine, poglavito postizanja simetrije. Ona podrazumijeva često i plastiku de facto “kile” orbitalnog septuma koji drži očnu mast, reinserciju kuta oka, podizanje orbitalnog mišića, transpoziciju umjesto uklanjanja masti, otpuštanje orbitalnog mišića na koštanom hvatištu za rub oribite i sl. Nije operacija za “vikend ratnika” i zahtijeva dobro poznavanje anatomije i bavljenje regijom kakvo imaju očni kirurzi ali je rade kompetetno i plastični kirurzi i čeljusni kirurzi.

NOS (Rino i Septo-rinoplastika):

Rinoplastika je zahtijevna operacija koja zahtijeva puno znanja, iskustva i artizma. Nos prominira na licu, ne može se sakriti odjevnim predmetima, definira cijelo lice a ne rijetko u socijalnim kontaktima predmijeva i karakter. No, on ima itekako bitnu i funkciju. Kao sudski vještak kroz 20 godina iskustva vidio sam jako puno rinoplastika koje super izgledaju ali ne dišu. Odnosno dišu na usta. Zapamtite ovo: prva rinoplastika mora biti i posljednja, naknadne operacije teško uspijevaju. Nikada kao primarne rinoplastike. Zato kada se odlučujute za rinoplastiku odlučite se za onoga koji se isključivo time bavi. Jako je bitno koliko operater ima takvih opercija na godišnjoj razini. Bitno je da se bavi i funkcijskim septoplastikama kao što to rade specijalisti za uho, grlo nos. Na operacijama nosa je estetika i funkcija jako povezana i često se desi da se zbog nedovoljnog znanja i iskustva zbog estetike nosa poremeti funkcija disanja.
Još nešto treba napomenuti. Operacija nosa se procjenjuje nakon godinu dana. U cehu se uglavnom kaže da oni “koji ne znaju rinoplastiku vade iz nosa, oni koji znaju dodaju”! Što to znači? Ovisi naravno od nosa do nosa ali uglavnom oni koji lošije operiraju uklanjaju “konstrukcijski nosivi materijal” iz nosa kako bi dobili “lijepi uski mali nosić” nakon operacije. Problem je što taj lijepi uski mali nosić nakon godinu dana se počne ružno “šiljiti u vrhu” i disati na usta. S druge strane često oni koji dobro operiraju nos dodaju materijal, prave nosivu konstrukciju na koju navuku kožu i taj nos nakon mjesec dana nakon operacije izgleda otečeno i preveliko. Tek nakon godinu dana “legne na svoje”. Uglavnom takvi daju dugotrajni estetski rezultati koji “usput i dišu”.

PODIZANJE LICA (Face-lift):

To je operacija, poglavito mid-face-lift (samo srednji dio lica) koja je u Americi “više zaradila odvjetnicima nego plastičnim kirurzima”. Nije rijetko niti oštećenje facijalnog živca a ne samo nezadovoljstvo izgledom. Danas se više preferira “vraćanje volumena” licu već “podizanju lica” s nerijetko mumija” izgledom. Lice između 50-60. godine intezivno gubi mast i padanje lica je posljedica gubitka volumena a ne gravitacije. Ponovno je bitno iskustvo funkcijskih operacija u ovoj regiji koje konkretno imaju kod nas najviše čeljusni kirurzi i naravno posvećenost ovoj oblasti uz adekvatan godišnji broj operacija. Najbolji u ovoj oblasti se naravno bave iskljlučivo time.

DOJKE:

Dojke su simbol ženstvenosti, seksipila, majčinstva, simetrije, kompletnosti. No dojka je i funkcijski organ a rak dojke je načešći uzrok smrti kod žena od kojeg oboljeva svaka osma žena. Neznanjem onkologije dojke tijekom estetske operacije dojke se mogu značjano limitirati onkološke i rekonstrukcijske opcije u slučaju da ta pacijentica dobije rak dojke. Dodatni je razlog sada jako aktualna pojava BIA-ALCL, malignog tumora vezano za određene implantate za dojku (progooglajte to). Naravno da onaj tko se bavi onkoplastikom dojke zna i koji implantat koristiti za povećanje dojki a da minimizira rizik od BIA-ALCL. Dojka se možda većini kolega čini kao jednostavna procedura s dobrim rezultatom ali za dugotrajni rezultat traži veliko znanje, iskustvo funkcijskih i rekonstruktivinih zahvata na dojkama i naravno - dozu artizma kao i kod rinoplastika. Ovo se poglavito odnosi na smanjivanje (redukcije) dojki i operacije istovremenog povećanja i podizanja dojki kao najzahtijevnije.

ABDOMINOPLASTIKA ILI REKONSTRUKCIJA ABDOMINALNE STIJENKE?

Za razliku od običnog isijecanja “kožne pregače” zvane dermolipektomija ili panikulektomija, abdominoplastika podrazumijeva i zahvate na fasciji trbušne stijenke sa strukiranjem trbuha.
Za razliku od njih rekonstrukcija abdominalne stijenke (AWR) je kompleksan funkcijski i estetski zahvat, uobičajeno nakon ponovnog pojavljivanja (recidiva) ranijih često višestrukih pokušaja “hernioplastike” abdominalne stijenke nakon čega je popustila cijela trbušna stijenka. Ovi pacijenti su često opterećeni brojnim komorbiditetima. Radi se o zahvatu koji zahtijeva ozbiljne kliničke uvjete, znanje i iskustvo operatera i opet nije bez visokog rizika. Definitivno nije zahvat za često improvizirane uvjete privatnih poliklinika bez mogućnosti transfuzije krvi i intenzivne skrbi.

PODIZANJE TIJELA NAKON KIRURŠKOG LIJEČENJA PRETILOSTI
(Body-lift after Bariatric Surgery)

Nakon kirurškog liječenja pretilosti (najčešče laparoskopska resekcija želuca) koja se pod definiranim uvijetima može obavljati na teret HZZO-a, a uobičajeno 6 mjeeci nakon ekstremnog gubitka težine (30-40 kg), dolazi u obzir operacija “podizanja tijela”. Često ti pacijenti izgledaju kao “Michelin lutke” i ne mogu se adekvatno uključiti u socijalno i radno okruženje. Operacija se može napraviti u dva akta s razmakom od 6 mjeseci kao “gornji” i “donji” body-lift i na taj način značajno smanjiti rizik. Gornji „body lift“ uključuje: reverznu abdominoplastiku, rekonsrukciju polja ispod dojke, odstranjivanje srednjeg nabora prsnog koša (“mid torso“), remodeliranje dojki i podizanje i zatezanje kože nutarnje strane nadlaktica i pazuha (“brachiplasty”) koja kod podignutih ruku daje izgled šišmiša („bat look“). Donji „body lift“ uključuje cirkumferencijalnu resekciju kože donjeg dijela trbuha uz reinserciju pupka na novoj poziciji, podizanje nutarnje strane bedara “thighplasty” i plastiku pubične regije “monsplasty”. Zahtijeva artističku vještinu i veliko kliničko iskustvo. Izrazito “krvav” zahvat opterećen brojnim komplikacijama, poglavito limfedema nogu, infekcije i nekroze velikih površina kože. Kad kažemo “krvav” mislimo na mogući veliki gubitak krvi zbog velike tretirane površine. Ponovno nije za “vikend ratnika” u privatnoj poliklinici.

ŠAKE:

Da šake. Možda nekima zvuči čudno ali plastični kirurzi u svojoj edukaciji imaju kirurgiju šake koja je izrazisto minuciozna i sofisticirana u kirurškom smislu. Radi se s mikro i polumikroinstrumentima i odgovarajućim povećanjima kirurških lupa ili mikroskopa. Na žalost i kirurgijom šake se bave razni kirurzi “onako uz put” koji nemaju adekvatnu edukaciju iz ove oblasti. Kirurgija šake ne čini samo trauma šake i replantacije šake i prstiju već velikim dijelom elektivni zahvati sekundarnih rekonstrukcija tetiva i živaca, pokrivanje defekata šake lokalnim i udaljenim režnjevima, kongenitalni deformiteti šake, sekundarne korekcije zakočenosti – “kontraktura” prstiju – najčešće nakon opeklina i prethodnih operacija, operacije Dupuytrenove kontrakure, dekompresije karpalnog kanala, pseudoartroze skafoidne kosti, instabiliteta karpalnih kostiju i sl.
Uvjeren sam da su navedene informacije u Vašu korist.

S poštovanjem,

Doc. prim. dr. sc. Zlatko Vlajčić, dr. med.
plastični kirurg