Totalni „body-lift“ nakon barijatrijske kirurgije

(Zlatko Vlajčić)

Epidemiologija

Kao nova paradigma konturiranja tijela je postao iznimno popularan od kada je pretilost i bolesna pretilost poprimila pandemijske razmjere u modernoj civilizaciji. Debljina je priznata i sama kao kronična bolest (E65 i E66 Međunarodna klasifikacija bolesti, 10. revizija). U SAD-u je preko 60% stanovništva s prekomjernom težinom od toga polovica bolesno pretila. U EU broj prekomjerno teških i debelih osoba se udvostručio posljednjih 20 godina. Republika Hrvatska je pri samom vrhu ljestvice debelih osoba u EU. Sukladno podatcima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (HZJZ), svaka peta osoba je debela u RH a više od 50% stanovništva ima prekomjernu tjelesnu masu ili je debelo. Postoje radovi koji analiziraju broj odraslih po toni biomase i koji Hrvatsku svrstavaju na treće mjesto nakon SAD-a i Kuvajta. Trendovi pokazuju da će do 2025. godine 2,7 milijardi odraslih osoba diljem svijeta imati prekomjernu tjelesnu masu i debljinu. Podatci HZJZ iz 2017.godine govore da debljina smanjuje kvalitetu života, radnu sposobnost, životni vijek i povećava rizik za moždani udar i mentalne poremećaje, plućne bolesti (Astma, KOPB), bolesti srca i krvnih žila (visoki tlak, masnoće), šećernu bolest tipa 2, tumore dojke, maternice, debelog crijeva, jednjaka, upale zglobova, proširene vene i giht. Isto aktualizira i pitanje pada nataliteta jer debljina uzrokuje inzulinsku rezistenciju te dovodi do povećanja koncentracije testosterona u krvi i poremećaja reproduktivne funkcije jajnika te tako uz brojne komplikacije smanjuje i plodnost. 

Terminologija

Termin totalno podizanje tijela (eng.  total body lift) označava podizanje i zatezanje kože tijela uobičajeno nakon velikog gubitka težine kao posljedica barijatrijskih zahvata.

Gornji „body lift“ uključuje: reverznu abdominoplastiku, rekonsrukciju inframamarnog polja, odstranjivanje srednjeg nabora prsnog koša (“mid torso lift“), remodeliranje dojki i podizanje i zatezanje kože nutarnje strane nadlaktica i pazuha (brahiplastika) koja kod podignutih ruku daje izgled šišmiša („bat look“).

Donji „body lift“ uključuje klasičnu ili cirkumferencijalnu abdominoplastiku i podizanje i zatezanje kože natkoljenica „thighplasty“. Kao dodatna („refinement“) procedura fine dorade dolazi u obzir liposukcija za pubičnu regiju, jahaće hlačice“ i medijalne nakupine masti na koljenima.

Povijesni osvrt

Više od 70 godina plastični kirurzi tretiraju opuštanje kože zbog gubitka elastičnosti i gravitacije pojedinim procedurama. Moderna era ovih zahvata je zapravo započela s popularnošću liposukcije u 1980-tim godinama.

Kako su dijetalne procedure dugotrajne i često neuspješne sve više pacijenata se počelo okretati minimalno invazivnim laparoskopskim gastrointestinalnim barijatrijskim procedurama koje su postale uspješnije i s manje rizika. Barijatrijska kirurgija nije kozmetska procedura. Ona funkcionira reducirajući veličinu želuca i premosnicom dijela digestivnog sustava. Na taj način se smanjuje kalorijski unos i reducira apsorpcija što rezultira gubitkom težine. Suvremena laparoskopska barijatrijska kirurgija je s minimalnim bolom i brzim oporavkom, otpustom iz bolnice unutar nekoliko dana, povratkom na posao unutar nekoliko tjedana. Pacijenti su zadovoljni s malim porcijama visokoproteinskih i nisko masnih obroka a rafinirani šećeri izazivaju bolne dijareje i druge neugodnosti. Neželjena tjelesna mast se tako mobilizira za energiju smanjujući brzo centimetre na torzu. Radi se o velikom napretku u odnosu na početke 1950-tih godina i operacije koje su isključivale više od pola tankog crijeva, tzv jejuno-ilealni bypass. Uspjesi barijatrijske kirurgije i brzi ekstremni gubitci težine doveli su do potrebe za unificiranim pristupom  u smislu totalnog podizanja tijela nakon toga u jednoj ili dvije procedure. Unatoč programu vježbanja i specijalnim dijetama, nakon masivnog gubitka težine ne dolazi do kontrahiranja kože oko manjeg volumena tijela što rezultira izgledom otopljenog voska oko zapaljene svijeće ili „Michelin“ lutke. Pretili ljudi izgledaju ipak „normalno“, „ispuhani“ nakon ekstremnog gubitka težine baš i ne. 

Totalno podizanje tijela zahtijeva novu vještinu, upornost, umjetnost i nadasve timski rad u barijatrijskom timu. Kako su kirurške metode redukcije pretilosti davale dramatičnije rezultate u kraćem vremenskom razmaku, tako je i plastično-rekonstrukcijska kirurgija morala ići u smjeru agresivnijih procedura krojenja kože, potkožnog tkiva pa čak i mišića i fascija kako bi se postiglo preoblikovanje tijela u poželjniju formu. Ranije predominantno ženska populacija, poglavito nakon poroda, koja je zahtijevala ovakve zahvate u novije vrijeme je sve više izbalansirana s muškom populacijom. Razlog za to je da seksualno specifične konture i obline bivaju nepovratno izgubljene i možemo govoriti o androgenizaciji žena i feminizaciji muškaraca. Muškarci su pogođeni njihovim sada visećim dojkama i kožnim naborima koji asociraju na celulit kod žena. Kod žena bokovi i bedra postaju četvrtasti i stražnjica ravna što uz viseću kožu unutarnje strane bedara i bizarno spušteni mons pubis koji prelazi preko vanjskih genitalija u konačnici potpuno eliminira percepciju ženstvenosti.

Do 2000. godine, jako malo se pisalo u stručnoj medicinskoj literaturi i prezentiralo na stručnim skupovima o konturiranju tijela nakon gubitka težine. Uglavnom se to odnosilo na ekscizije suviše kože i samo funkcijske razloge jer su viseći kožni nabori često bili uzrok frikcije, vlažnosti, ekcema i infekcije. Konturiranje tijela je bilo od sekundarnog značaja i kozmetski zadovoljavajući rezultati su bili rijetki. Suvremena barijatrijska kirurgija je postavila nove izazove za plastično-rekonstrukcijske zahvate: kako ukloniti veliku količinu suvišne kože sa stjenke trbuha, dojki, nadlaktica, bedara, vrata, a u isto vrijeme postići zadovoljavajuće kozmetsko konturiranje tijela s prihvatljivim ožiljcima? Dakle, kako spojiti funkcijske i kozmetske zahtjeve. Početak odgovora je individualizacija. Za body-lift procedure ne može biti predeterminiranih obrazaca niti operacija. Svaki pacijent je izazov za sebe i zahtijeva s jedne strane arsenal rekonstrukcijskih zahvata a s druge strane artističko prilagođavanje pojedinom tijelu. No, ništa manji nije niti doprinos pacijenta u održavanju zdravog životnog stila nakon toga kako bi rezultati bili dugotrajni. Bez toga sav napor i koštanje barijatrijske i plastično-rekonstrukcijske kirurgije neće rezultirati povratkom funkcijske radne i životne sposobnosti a što je imperativ cijele procedure. Bez toga pacijent se ne može funkcionalno vratiti u životno i radno okruženje i procedura nije kompletna. Upravo to je razlog zašto je „Body-lift“ nakon barijatrijske kirurgije funkcijski i kozmetski zahvat i mora biti sastavni dio ove procedure i sukladno preporuci HDPREK-a (http://hdprek.hlz.hr ) plaćen od strane HZZO-a a što sada još nije slučaj.

„Korak unatrag“ osobnog iskustva

Iskustvo prethodnog bavljenja izoliranim precedurama na dojkama i trbušnoj stijenci odnosno liposukcijama je logičan slijed događanja prema totalnim „body-lift“ procedurama ali i „kalibriranje“ kirurga prema izboru pacijenata za ovakve procedure. Stara je kirurška poslovica da „dobar kirurg zna operirati, bolji zna kada operirati a najbolji kada ne treba operirati“.

Iz desetogodišnjeg bavljenja redukcijama dojki stekne se određeni respekt prema ovoj operaciji. Vremenom operater ovlada naprednijim tehnikama redukcije, preko horizontalnih („Wise pattern“- uzorak u obliku sidra) kod kojih se odstranjuje donji, ptotični dio dojki i kod kojih dojke ostaju pljosnate, široke i bez osjeta u bradavicama a ostatni volumen baziran na koži koja se relativno brzo istegne u smislu ptoze, preko naprednijih vertikalnih tehnika gdje se odstranjuje središnji dio dojke uz sužavanje i projekciju dojki formiranjem žljezdanog konusa uz očuvanje senzibiliteta bradavice do suspenzijskih tehnika koje mogu dati punoću i gornjeg pola dojke i koje daju značajno dugotrajnije rezultate.. Nakon nekog vremena i iskustva operater se odluči i za slučajeve impresivnih gigantomastija s neizdrživim bolovima u leđima i parestezijama u rukama. Za takve slučajeve sam zajedno s kolegom Žicom autorizirao i publicirao našu originalnu tehniku „Dermal Cage“ redukcije kod gigantomastija. No, prije ili kasnije dođu i komplikacije takvih ekstremnih slučajeva. Većina pacijentica unatoč savjetima ne uspijevaju izgubiti težinu prije operacije kako bi smanjile operacijski rizik i popravile rezultat. Krvni tlak  ostaje visok a rezistencija tkiva na infekciju niska. Kao i u svim procedurama u plastičnoj kirurgiji kada se odstranjuje velika količina neželjenog tkiva, krvna opskrba preostalog tkiva je značajno reducirana. Slijede slučajevi kada se uobičajene lipolize nakon redukcije kompliciraju masivnom infekcijom, otapanjem većeg dijela masnog tkiva dojke, dodatnom redukcijom i gubitkom oblika, depresijom, dugotrajnim previjanjima i uporabom antibiotika. Tome treba pridodati slučajeve epidermolize i parcijalne nekroze areole i mjesta spajanja vertikalne i horizontalne incizije („inverted T spot“) ili čak nekroze areala pune debljine kože. Nakon toga operater napravi „korak unatrag“ i počne više birati „casuse“.

Isto vrijedi i za dugogodišnje bavljenje rekonstrukcijama abdominalne stjenke. Imponiralo je nakon prvih „Abdominal Wall Reconstruction“  simpozija u Washingtonu ovladati tehnikom prednjeg i stražnjeg Ramireza, „turn-over“ tehnikom i „sendwich deepitelizacijama“ i nakon ranije neuspjelih opetovanih pokušaja ventralnih hernioplastika drugih kolega imati suverene rezultate. No, i tu vremenom ohrabren rezultatima slijede pokušaji prema pacijentima opterećenim pretilošću i bolesnom pretilošću. Završi slučajevima u kojima se operater grčevito bori za pacijentov goli život. Pretili pacijenti su opterećeni sa značajnim kroničnim bolestima i stanjima koja kompliciraju rezultat. Imaju visoku incidenciju koronarnih bolesti, plućnih bolesti, šećerne bolesti, metaboličkih sindroma, stress intolerancije i depresije te retencije fluida i razvoja edema i poslijeoperacijskog seroma s odgođenim cijeljenjem i učestalim infektima. I opet slijedi „korak unatrag“ i bolji probir pacijenata.

Totalni „body-lift“ nakon barijatrijske kirurgije zbog pretilosti je skoro zbroj rizika i komplikacija svih pojedinačno navedenih procedura . Definitivno nije za „vikend ratnika“ niti za improvizirane privatne poliklinike bez transfuzije i jedinice intenzivne skrbi. Radi se o kompleksnom zahvatu, opterećenom brojnim rizicima i komplikacija koji zahtjeva ozbiljnu pripremu kako sa strane pacijenta tako i medicinskog tima.

„Timing“ operacije

Nakon barijatrijske kirurgije slijedi uobičajeno rapidni gubitak težine kroz period od tri mjeseca nakon kirurgije. Nakon što se adaptiraju na novu gastrointestinalnu anatomiju  pacijenti moraju sudjelovati u restrikciji kalorijskog unosa ili dolazi do usporavanja gubitka težine. Između 12. i 18. mjeseca se dostiže maksimalni gubitak težine. Za vrijeme prve godine nakon barijatrijske kirurgije, jedenje i životne navike moraju biti modificirane kako bi se održao postignuti gubitak težine. Već u vrijeme inicijalnih sastanaka barijatrijskog tima s pacijentima se razgovara o naknadnoj potrebi reduciranja suviška kože i dodatnog oblikovanja tijela u smislu rekonstrukcije izgleda i funkcije tijela prije ekstremne pretilosti. Postbarijatrijski pacijenti se javljaju plastičnom kirurgu uobičajeno oko 6 mjeseci nakon operacije. Do tada je već završena faza rapidnog gubitka težine i gubitak težine je umjeren i ujednačen. 

Pitanje kompetencije za proceduru

Ukoliko je pacijent zainteresiran samo za jednostavno odstranjivanje zaostale „pregače“ viseće kože i masti donjeg dijela trbuha, (panikulektomija), ista često bude učinjena i od strane općeg kirurga. 

No, uobičajeno nije dovoljna samo panikulektomija. Zbog izrazitog suviška kože s gubitkom tenzije i istezanjem potkožnih fascija što u konačnici dovodi do „vrećastih nabora“ cijelog tijela stanje zahtijeva totalni „body-lift“ kao iznimno zahtjevnu proceduru s brojnim zamkama i komplikacijama, uključujući potencijalno veliki gubitak krvi, mogućnost značajnog seroma, infekcije i trajnog poslijeoperacijskog limfedema. Sukladno navedenom, ovu proceduru trebaju obavljati plastični kirurzi u adekvatno opremljenim bolnicama.

Operacijska tehnika

Operacija počinje s infuzijom velikog volumena dilutiranog epinefrina s fiziološkom otopinom u smislu prevencije krvarenja. Uobičajeno se dijeli na gornji „upper body lift“ i donji „lower body lift“ i mogu se obavljati u jednom ili dva akta. Ako se radi u dva akta, što je sugestija, prvo se uobičajeno radi donje podizanje tijela kao kompleksniji zahvat s duljim oporavkom. Iscrpan razgovor i dogovor s pacijentom uz upoznavanje sa svim aspektima procedure je imperativ koji završava potpisivanjem informiranog pristanka na zahvat.  Uopćeno govoreći glavni trik ovih procedura u smislu preveniranja rubne nekroze, seroma i kroničnog limfedema je deepitelizacija umjesto resekcije.

DONJI „BODY LIFT“ 

Donji „body lift“  je najčešća kirurška „rehabilitacija“ nakon ekstremnog gubitka težine i sastoji se od:

1. Abdominoplastike,
2. Panikulektomije,
3. Rekonstrukcije abdominalne stijenke
4. Podizanje lateralnog dijela bedara i stražnjice
5. Monsplastika
6. Vertikalna plastika nutarnje strane bedra

Započinje cirkumferencijalnom resekcijom kože donjeg dijela trbuha između pupka i pubisa uključujući viseću „pregaču“  kože i masti („paniniculectomy“) s najvećom planiranom tenzijom na lateralnim stranama uz reinserciju pupka na novoj poziciji slično kao i kod klasične abdominoplastike. Ako je koža središnjeg dijela abdominalne stijenke vrećasta i promijenjena strijama dolazi u obzir i vertikalna komponenta panikulektomije tako da u konačnici izgleda kao ekscizija u obliku obrnutog slova T u smislu proširene panikulektomije („extended panniculectomy“) čime se središnji dio adekvatno strukira ali po cijenu vertikalnog ožiljka. Svaki kirurg se „zamisli“ kada treba napraviti rezom totalnu crikumferencijalnu diskonekciju kože gornjeg od donjeg trupa. Pri tome naravno mislim na strah od seroma i kroničnog limfedema. 

Nakon odizanja kožnih reženjva do razine rebarnih lukova učini se rekonstrukcija abdominalne stijenke u smislu popravka hernija i fascijalne slabosti kao sastavni dio procedure. Tu dolazi do izražaja ranije iskustvo rekonstrukcija uključujući prednju i stražnju Ramirez proceduru, „turn-over“ fascijalne režnjeve i „sendwich deepitelizacije“ sa ili bez mrežica a što spada u posebno poglavlje. 

Sugestija je da se napravi biološka rekonstrukcija abdominalne stijenke bez mrežice kako bi bila otporna na eventualnu infekciju u smislu komplikacije jer se kod nas, za razliku od Amerike, još uvijek koriste većinom „nebiološke“ mrežica tipa prolenske („polypropylene“) mrežice koje se u slučaju infekciju moraju vaditi. Inficirana mrežica je devastirajuća komplikacija koja vraća proceduru dva koraka unatrag i „noćna mora“ kako za kirurga tako i za pacijenta. 

Ako se već odluči za mrežicu sugestija je ne činiti „onlay“ „premoštavanje“ defekta nego unutarnju potpora („inlay“) sukladno Paskalovom hidrostatskom principu preperitonealne pozicije propagiranom od strane Rene Stoppa-e. Retrorektalna pozicija je druga sjajna pozicija mrežice. Bilo koju tehniku da se odluči koristiti rektusi moraju ostati inervirani. Pošteda inervacije rektusa koja ulazi s lateralne strane mišića je imperativ kod bilo koje tehnike rekonstrukcije abdomianlne stijenke, poglavito stražnjeg Ramireza odnosno TAR procedura („Transversus Abdominis Release“ ).

Kod odizanja ovih kožnih režnjeva subkostalna regija mora ostati pošteđena zbog brojnih kožnih perforatora koji su „conditio sine qua non“ preživljavanja velikih kožnih režnjeva kasnije navučenih pod većom ili manjom tenzijom do pubisa a u smislu prevencije rubne nekroze. Vertikalno umjesto horizontalno podminiravanje uz poštedu perforatora je imperativ u toj regiji. Gledano s pozicije vaskularizacije, duboki sloj masti je „parazitski“ sloj koji se može tanjiti u oblikovanju režnjeva, poglavito periumbilikalnog dijela i svedenosti prema pubičnoj regiji. 

Formiranje pupka na novoj lokaciji, po Baroudi-ju je 17 cm od vulvarne komisure, incizijom u obliku „smajlića“, slova „V“ ili u obliku srca ovisno od preferencije operatera odnosno od incijalne incizije kože oko pupka (oblik „dijamanta“ ili „srca“). Skraćivanje predugog pupka po Ramirezu podrazumijeva „teleskopiranje“ i „zakopavanje“ u abdominalnu stijenku. 

Svedenost kože prema pupka se postiže spomenutim „trimanjem“ dubokog sloja masti oko pupka ali i Baroudi-jevim šavima kojima se u piramidalnom obliku („diamond shape“) na četiri mjesta fiksira duboka mast za fasciju.

Jedan tanki sloj masti se uobičajeno ostavlja i na fasciji u smislu prevencije limfedema koji je najveći strah kirurga kod totalne cirkumferencijalne kožne diskonekcije torza kao u ovom slučaju. U tom smislu se radi i uobičajeno „preklapanje“ suprapubične incizije na način da se prvi rez u toj regiji radi pod kutom od 45°. 

Kada govorimo o deformitetu bisage („saddlebag“) i jahaćih hlaćica on se ne može bitno popraviti i podići iz ove cirkumferencijalne incizije ako se ne učini ekstenzivno podminiravanje ove regije a za što trebaju posebni dugi instrumeni kao kod Lokwood procedure. Ponovno vertikalno podminiravanje uz poštedu kožnih perforatora je imperativ a ne horizontalno. Korištenje sonde za liposukciju je također dobra opcija. Poanta je da se sačuvaju vertikalni tračci od fascije do kože uključujući što više perforatora tako da podminirana regija ima „saćast“ izgled. Na taj način je moguće podići ovu regiju i dobrim dijelom korigirati kožne „bisage“ odnosno „jahaće hlačice“ iz cirkumferencijalne incizije.

Nakon podizanja se ovi kožni režnjevi fiksiraju šavom dubokog dermisa za fasciju, preferirano PDS 2-0 šavima. Isto vrijedi i za „ključne šavi“ („key suttures“) trbušnih kožnih režnjeva u suprapubičnoj regiji. Aktivno sidrenje dubokog dermisa kožnih režnjeva za fasciju u ovoj regiji formira suprapubičnu crtu ožiljka i prevenira podizanje istog prema pupku što je česta i neželjena komplikacija jer ožiljak tada izlazi izvan „zone gaćica“. Uobičajeno ova crta treba biti na 8 cm od spoja velikih usana. Ranije učinjena kosa inicijalna incizija pod kutom od 45° sada dolazi na naplatu jer omogućava „preklapanje“ sloja površinske potkožne masti uobičajeno Vycril 3-0 šavima. Osobna preferencija je korištenje poznatih Baroudi-jevih brzoresorbirajućih (Vycril Rapid) madrac šavi („quilting suttures“) u smislu prevencije hematoma koji u ovom virtualnom prostoru inače može dovesti do velikog pa i letalnog iskrvarenja u prvoj noći nakon operacije. Vakum drenovi se uobičajeno uklanjaju do osmog poslijeoperacijskog dana nakon čega ostaje opcija punkcije i evakuacije seroma.

Augmentaciju i podizanje stražnjice iz ravne u traženu projekciju je moguće u istom zahvatu autoaugmentacijom kliznim ili „turn-over“ režnjevima masnog tkiva baziranim na gornjoj glutealnoj arteriji iz cirkumferencijalne incizije. Opcija je i lipofiling cca 300 cc masti po strani. Glutealni implantati su skloni malpoziciji poglavito kod ovakvih pacijenata s vrećastom kožom i istegnutom fascijom u poziciji na ili ispod fascije i nisu prvi niti drugi izbor kod ovakvih zahvata. Trik stabilnosti glutealnih implantata je intramuskularna pozicija koja je de facto jedina stabilna kod velikog opterećenja pri sjedenju i koja se eventualno može razmotriti naknadnom operacijom iz parasakralne incizije, tehnici brazilske škole.

Mladalački mons je konveksan i vertikalan, vremenom postaje ravan i horizontalan. Trokutasta ekscizija već ima gornju stranu abdominoplastike dok se bočne ekscizije monsplastike („Pubic Monsplasty“) nastavljaju bočno s obje strane monsa. Ove 2-3 cm ekscizije trebaju biti jako plitke kako bi se preveniralo prolongirani otok pubične regije zbog poremećenih limfnih kanala.  Na ovaj način se formira trokut oko monsa kojeg je gornja strana incizija abdominoplastika a bočne ekscizije strane trokuta koje u konačnici rekonstruiraju konveksitet monsa. Prekomjerna visina monsa se rješava liposukcijom. 

Za podizanje kože nutarnje strane bedra („Inner Thigh Lift“ ili „Thighplasty“) potrebita je posebna incizija. Kao minimum se često navodi polumjesečasta ekscizija kože nutarnje strane bedra. No, i dalje nije moguće na ovaj način korigirati kožu ispod polovice bedra. Za to nam je potrebna vertikalna ekstenzija ekscizije kože sve do nutarnje strane koljena (vidjeti sliku).

Slika govori kao tisuće riječi. Jedna opcija je crtanje u stojećoj poziciji, no moguća je i markacija na op.stolu. Koža nutarnje strane bedra se resecira vertikalno od koljena do sjedeće kosti („ishial tuberosity“) s „hockey stick“ ekstenzijom u subingvinalnoj regiji. Subkutana fascija nutarnje strane bedra se „usidri“ kranijalno na svaku stranu pubične kosti, opcija PDS ili Ethibond 2-0. Bitno je zatvaranje kože bez tenzije kako bi se prevenirale dehiscencije rane.

Ako je potrebito samo „strukiranje“ nutarnje strane bedra, dobar trik je umjesto ekscizije načiniti samo eliptičnu deepitelizaciju kože umjesto predviđene ekscizije pune debljine kože i zašiti kožu tvoreći duplikaturu dubokog dermisa. Na taj način se postiže bolji i trajniji tonus kože i prevenira serom. Ovo nije moguće postići u ekstremnijim slučajevima radi dodatnog volumena duplikature dermisa koji može raditi „frikciju“ nutarnjih strana bedra i tada je bolji izbor ekscizija pune debljine kože.

Imperativ je ponovno individualiziranje procedure prema pacijentu umjesto tipiziranja pacijenta prema proceduri.

GORNJI „BODY LIFT“

Veliki broj pacijenata nakon masivnog gubitka težine ima nabor u razini rebarnih lukova, pljosnate ptotične dojke i viseću kožu s mašću u pazuhu što im kod podizanja ruku daje izgled slijepog miša („bat look“). Zapravo je korekcija ovog srednjeg nabora prsnog koša u razini rebarnih lukova, „conditio sine qua non“ i kamen temeljac gornjeg „body lifta“. Zahtijeva artističku vještinu i veliko kliničko iskustvo. Govorimo dakle o četiri komponente gornjeg podizanja tijela:

1. Reverzna abdominoplastika
2. Rekonstrukcija inframamarnog polja
3. Odstranjivanje srednjeg nabora prsnog koša („mid torso lift“)
4. Remodeliranje dojki
5. Brahiplastika

Prvi i drugi korak su fundamentalni. Reverzna abdominoplastika je procedura kojom se uklanja suvišak kože gornjeg abdomena koji nije moguće korigirati standardnom abdominoplastikom. Inframamarno polje je smješteno na prsnom košu točno ispod dojki (uobičajeno razine trake grudnjaka). Radi se o dermo-fascialnoj adheziji koja podupire i definira izgled dojki. De facto kontrola oblika dojki na duge staze se postiže aktivnim formiranjem inframamarne brazde odnosno polja. Procjena suviška kože gornjeg abdomena se učini na način da se u stojećem položaju postavi crta u razini šestog rebra od sternuma preko aksile prema skapularnoj regiji straga. Slijedi podizanje suviška kože gornjeg dijela abdomena i postavljanje druge crte na naboru gornjeg abdomena preklapanjem u razini prve crte. Tako se označe abdominalni režnjevi koji će biti podminirani ponovo vertikalnim a ne horzontalnim podminiravanjem (zbog perforatora) ali ovaj put ne kranijalno već prema kaudalno (reverzna abdominoplastika). Tijekom operacije, nakon podminiravanja, dok asistent podiže ove režnjeve kranijalno operater fiksira dermis ovih režnjeva za fasciju u razini šestog rebra jakim šavima (PDS 2-0). Dio režnjeva kranijalno od fiksacije se deepitelizira i koristi za popunjavanje donjeg pola dojki. Na ovaj način se de facto aktivno formira i inframamarna brazda i postavi kamen temeljac za naknadno oblikovanje dojki.

Treća kompomenta gornjeg „body lift-a“ je odstranjivanje srednjeg nabora prsnog koša. Metodom manualnog nabiranja kože u odnosu na ranije postavljenu horizontalno crtu, u stojećoj poziciji“ se markira širina pojasne ekscizije koja se nastavlja preko askilarne regije straga sve do lopatica i završava eliptično paravertebralno.

Ovaj dio se također, kao i gornji abdominalni režnjevi, ne ekscidira, već iskoristi za dodano popunjavanje dojki. To se postiže deepitelizacijom ovih režnjeva s bazom na lateralnoj strani dojki i formiranjem tz. spiralnog režnja. Time dolazimo do slijedeće komponente gornjeg „body lift-a“, modeliranje dojki.

Remodeliranje dojki je artistička a ne samo kirurška vještina. Za voluminozne dojke moguće je učiniti redukcijsku mamoplastiku. Ako nedostaje volumena dolazi u obzir istovremena augmentacija implantatom s mastopeksijom što je zahtjevna i kontradiktorna procedura. S jedne strane mastopeksija smanjuje volumen a s druge augmentacija implantatom dodaje volumen. No, ako su dojke male i deformiranog oblika još je teže remodelirati ih implantatom i mastopeksijom. Takve dojke se mogu oblikovati i povećati volumen ranije navedenim deepiteliziranim režnjevima. Umjesto ekscizije i odstranjivanje ovaj materijal se može upotrijebiti za korisnu svrhu. Radi se o dvije vrste režnjeva. 

Osnova je poznata „Wise pattern“ incizija dojki za redukcijske mamoplastike izgleda obrnutog slova T. Na inframamarnom dijelu inczizije u dojku se uvodi prvi klizni deepitelizirani režanj gornjeg abdomena kranijalno od inframamarne crte kojim se popunjava donji pol dojke. Lateralna ekstenzija „Wise pattern“ incizije se poširuje u deepiteliziranu traku prema aksili i dalje do skapula.

Ovaj deepitelizirani lateralni torakalni režanj se zarotira prema dojki i spiralno dovede u poziciju gornjeg pola dojke te se fiksira parasternalno za fasciju u razini trećeg rebra. Zato se i zove „spiralni režanj“. Time se dobije volumen u gornjem polu dojke što je najteže postići kod svake redukcijske mamoplastike.

Lateralni rub dojke se formira fiksiranjem dermisa lateralnog dijela režnja za fasciju prsnog koša. Ranije formirano inframamarno polje naglašava projekciju dojke i prevenira pseudopotozu („bottoming out“). 

Ako i ovaj volumen tkiva nije dostatan, opcija je dodatno postavljenje silikonskih implantata u drugom aktu. Nakon toga se zatvore kožni režnjevi kao i kod svih „Wise pattern“ redukcija uz izvlačenje mamila-areola kompleksa na željenoj poziciji. Predeterminiranje pozicije MAK-a (oblik „ključaonice“)  može biti nesigurno prijeoperacijski uz malo mogućnosti dodatne korekcije. Zato smatram pozicioniranje „na stolu“ nakon podizanja pacijentice u polusjedeći položaj, po Pitangy-u (oblik slova A ili „piramide“) boljom tehnikom s daleko više manevarskog prostora.

Remodeliranje muške dojke ima neke posebitosti. Razlikujemo ginekomastiju koju čini umnoženo žljezdano tkivo iza bradavice koje se miješa s masnim tkivom i širi preko prektoralnog mišića od pseudoginekomastije kod koje je uvećanje dojke vezano za masno tkivo, bez žljezdanog tkiva. Prava ginekomastija se veže za relativni suvišak estrogena koji može biti medikamentozno induciran (antiretroviralna terapija, spironolakton, digitalis, androgeni steroidi, oralni kontraceptivi, marihuana, heroin…), rezultat estrogen-testosteron disbalansa (genetski poremećaji, kongenitalna adrenalna hiperplazija, povišena sekrecija estrogena, procedure promjene spola i sl.), povećane periferne konverzije u estrogen (adrenalne bolesti, jetrene bolesti, ekscesi tiroidnog hormona) ili tumora (testikularni tumori, adrenalni tumori, tumori koji proizvode hormone, smanjena produkcija testosterona). Distinkciju ginekomastije i pseudoginekomastije moguće je učiniti orijentacijski klinički palpatorono ali je dobro dokumentirati i načiniti UZV dojki i u slučaju ginekomastije učiniti hormonski profil uz kontrolu endokrinologa.

Ukoliko se radi o pseudoginekomastijis relativno malim suviškom i dobrim elasticitetom kože metoda izbora je liposukcija jer ostavlja minimalne, gotovo nevidljive, ožiljke i fini prijelaz prema periferiji. U slučaju prave ginekomstije s UZV dokazanim žljezdanim tkivom metoda izbora je operacija po Webster-u (Jerome Webster) kojom se periareolarnom incizijom ekscidira žljezdano tkivo. Problem je često zaostali oštri prijelaz ekscidiranog žljezdanog tkiva cirkumferencijalno prema masnom tkivu što daje estetski neprimjerenu ekskavaciju (udubljenje) na mjestu ranije dojke i „potonuće“ mamila-areola kompleksa dodatno u tom udubljenju. Trik kod ove operacije je ne istanjiti suviše mamila-areola kompleks (MAK) kako ne bi „potonuo“ u odnosu na kožu već ostaviti manji disk tkiva ispod MAK-a i prije incizije i ekscizije napraviti liposukciju i modelirati fini prijelaz žljezdanog tkiva u masno tkivo na periferiji dojke cirkumferencijalno. Drugi trik operacije muških dojki je disrupcija inframamarne brazde. Ako se ovo ne učini, s vremenom, koža dojke će se gravitacijski presavinuti preko inframamarne brazde čineći estetski nepoželjan nabor.

Kod ekstremnog gubitka težine nakon barijatrijskih operacija ovo nije dovoljno jer imamo veliki suvišak neelastične kože. Naravno treba računati i na djelomičnu retrakciju kože nakon odstranjenja volumena dojke ali zbog neelastičnosti kože kod ovakvih pacijenata ona često nije dostatna. Ukoliko se radi o suvišku kože koji se „pinch“ testom procjeni na 4-5 cm dobra metoda je omega incizija koju smo publicirali 2004. godine. Modifikacija dvostruke „omega“ incizije (slika) omogućava adekvatnu eksciziju ovog suviška kože i podizanje mamila-areola kompleksa. 

Ako je suvišak kože veći od navedenog najbolja tehnika je eliptična ekscizija dojke s kožom i MAK-om koji se onda nakon vertikaliziranja pacijenta na stolu, određivanja najbolje pozicije i deepitelizacije primajuće regije, postavi kao kožni presadak pune debljine kože. Rezultat ovakve rekonstrukcije MAK-a kožnim presadkom u odnosu na prezervaciju MAK-a ranije opisanom dvostrukom omega incizijom, je estetski lošiji rezultat na duži period, zbog gubitka projekcije i diskoloracije MAK-a. Trik operacije je ponovno ne istanjiti suviše preostalu kožu gornjeg i donjeg dijela dojke i ostaviti 1 cm tkiva ispod kože, kako bi se preveniralo kružno deplatiranje pektoralne regije i neželjeni izgled ekskavacije. Radi prevencije hematoma, seroma i boljeg distribuiranja i moduliranja preostalog masnog tkiva, preporuka je vakum drenaža kroz maksimalno tjedan dana i torakalni steznik kroz 6 tjedana.

Brahiplastika se klasično učini ekscizijom suviška kože i masti u formi obrnutog slova L (“hockey stick“)  s dugim dijelom duž nutarnjeg strane nadlaktice i kraćim duž aksile i dolje prema prsnom košu. Spoj je u vrhu (domus) aksile. Udubljenje vrha aksile je struktura koju čini čvrsta adherencija tanke aksilarne kože za duboku suspenzornu fasciju. Potrebito je rekonstruirati to aksilarno udubljenje resekcijom adekvatne količine kože i masti, „sidrenjem“ za fasciju u aksili i direktnim triangularnim kliznim režnjem stražnjeg aksilarnog polja. 

I ponovno, kao i kod „thighplasty“ procedure, kada je potrebito samo manje  „strukiranje“ nadlaktice uz umjerenu širinu ekscizije, dobar trik je umjesto ekscizije pune debljine kože načiniti samo eliptičnu deepitelizaciju kože i zašiti kožu tvoreći duplikaturu dubokog dermisa. Još jednom naglašavam imperativ individualiziranja procedure prema pacijentu umjesto tipiziranja pacijenta prema proceduri.

“TOTAL BODY LIFT”

Prijeope racijska markacija: Markirano crvenim je zona pojasne resekcije kože trbuha cirkumferencijalno odnosno resecirani dio kože nutarnje strane bedra u vertikalnom smjeru. Žutom je označeno područje deepietelizacije dojki odnosno kožnog nabora prsnog koša. Strelicama su označeni vektori tenzije zatvaranja kože koji su izraženiji u bočnim dijelovima. Isprekidanom crvenom crtom, odnosno blijedom crvenom crtom su označene konačne pozicije ožiljaka.

PERIOPERACIJSKI TRETMAN

Pušenje

Pušenje izaziva konstrikciju malih krvnih žila u koži što negativno utječe na cijeljenje. „Body-lift“ zahtijeva široko podminiravanje kože  koje djelomično devaskularizira kožu. Šavi kože pod manjom ili većom tenzijom uz naknadno razvijanje otoka također smanjuje protok krvi kroz kožu. Na to se onda superponira učinak nikotina na male krvne žile u koži što može biti „posljednja kap u čaši“ koja u konačnici dovodi do insfucijentne cirkulacije u koži. Slijedeće jutro koža je na rubovima plava da bi u konačnici završila nekrozom pune debljine kože. Tu problem ne završava. Ispod propale kože je loše prokrvljena mast podložna infekciji. Slijedi lipoliza i celulitis koja onda dalje širi polje nekroze kože. Uz infekciju sinergističnim uzročnicima ne rijetkim u hospitalnom okružju konsekvenca može biti letalna. Zato apstinencija nikotina mora početi minimalno jedan mjesec prije operacije i trajati najmanje jedan mjesec nakon operacije. Ista se lako može provjeriti nalazom nikotina u krvi prije operacije. No, ipak najbolji savjet za „body-lift“ je: ne operirati pušače!

Medikamenti prije kirurgije

Najmanje dva tjedna prije „body-lift“ procedure svakako treba izbjegavati aspirin ili vitamin E zbog krvarenja. Isto vrijedi i za NAS lijekove tipa Ibuprofena. Zbog utjecaja na narkotike i vazokonstrikcije kontraindicirani su monoamine oxidase (MAO) inhibitori a zbog depresije jetrene funkcije alkohol. Kontrola krvne slike, poglavito anemije i prijeoperacijsko rezerviranje dovoljne količine krvi je mandatorno kao i kompresivne venske čarape ili još bolje s promjenjivim venskim tlakom.

Prijeoperacijsko fotografiranje

Fotografiranje pacijenta u stojećem položaju sprijeda, bočno, straga te obostrano koso, prije i mjesec dana nakon operacije, je standard koji pomaže ne samo za planiranje operacije već i za naknadnu komparaciju „prije i poslije“. Dobra praksa je tiskati te fotografije i imati ih cijelo vrijeme istaknute u operacijskoj dvorani, bez obzira na prijeoperacijsku markaciju, kako bi se moglo podsjetiti kako pacijent izgleda u stojećem položaju. Razlog više za imati te fotografije je i u slučaju sudskog epiloga nezadovoljnog pacijenta.

Njega kože

Učestale maceracije, erozije i manje površne kronične infekcije kože mogu biti uzrok poslijeoperacijskog celulitisa i moraju biti sanirane adekvatnim higijensko-isušujućim režimom. Lokalni tretman neutralnim kremama u smislu poboljšanja elastičnosti i kontraktibilnosti kože je poželjan.

Dijeta i vježbanje

Kandidati za „body-lift“ ne bi smjeli imati BMI preko 30! Težina mora biti stabilna posljednja 4 mjeseca. Ovakve procedure za organizam prave šok tipa trčanja maratona. Zato kondicioniranje lagano povećavajućim aerobnim vježbanjem nekoliko mjeseci prije operacije je preporuka.

Poslijeoperacijski tretman

Prvi tjedan nakon operacije pacijenti opisuju kao značajno teži u odnosu na barijatrijsku kirurgiju. Ali već kod prvog previjanja su zadovoljni „izdržanim“. Normalna reakcija tkiva nakon ozljede je sekrecija antidiuretičnih hormona koji utječe na značajnu retenciju fluida. Poslijeoperacijska kontrola krvne slike i dodatna transfuzija krvi u slučaju vrijednosti Hb ispod 80 je naša klinička praksa. Poglavito pozornost treba posvetiti vježbama disanja uz pomoć fizioterapeuta zbog prevencije kolapsa pluća i kongestije te tromboprofilaksi i ranoj mobilizaciji. Steznici tijela se nose kroz 6 tjedana.

Komplikacije

Najčešća rana komplikacija je poslijeoperacijski hematom i rubna nekroza kože. Nakon odstranjivanja drenova mogu zaostati lokalni seromi koji zahtijevaju ponavljane punkcije i evakuacije. Tajna prevencije seroma odnosno kroničnog limfedema je ponovno u deepitelizaciji umjesto resekcije.

Legenda slika:

1. Cirkumferencijalna resekcija kože donjeg dijela trbuha uključujući viseću „pregaču“, trokutasta incizija za repoziciju pupka i vertikalna plastika nutarnje strane bedra; a-prednja strana, b-stražnja strana,
2. Tehnike „raslojavanja“ abdominalne stijenke,
3. TAR procedura („Transversus Abdominis Release“),
4. Retrorektalna pozicija mrežice,
5. „Sidrenje“ mrežice s vanjske strane rektusa,
6. Skraćivanje predugog pupka po Ramirezu; 1-incizija prednje vagine rektusa, b- „teleskopiranje“ pupka u abdominalnu stijenku,
7. Plastika nutarnje strane bedra-transverzalna komponenta-markacija-slijed-a,b,c,
8. Plastika nutarnje strane bedra-vertikalna komponenta-markacija-slijed-a,b,c,
9. Resekcija a-vertikalne i b-transverzalne komponente, c-konačni izgled,
10. Deepitelizacija srednjeg nabora prsnog koša straga,
11. „Spiralni režanj“ za gornju punoću dojke; a-oblik „Wise pattern“ kožne incizije s deepitelizacijom aksilarno-skapularnog (AS) repa; b-odizanje deepiteliziranog AS repa; c-rotiranje AS repa u gronji lateralni kvadrant (GLK) dojke i spiralno formiranje konusa dojke dojke; d-zatvaranje kože dojke – prosijava spiralni režanj u GLK dojke i deepitelizirani „klizni“ režanj regije inframamarne brazde dojke,
12. Sekundarno pozicioniranje mamila-areola kompleksa (MAK) po Pitangy-u,
13. Dvostruka „omega incizija“ za resekciju suviška kože dojke i podizanje MAK-a.

Literatura

1. Aasprang A, Andersen JR, Vage V, Kolotkin RL, Natvig GK. Five-year Changes in Health-Related Quality of Life after Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch. Obesity Surgery 2013: 23: 1662-1668.
2.  Bariatric Surgery for Severe Obesity, National Institutes of Health. 2009;08-4006. Retrieved 2010-07-30.
3. D.J.Hurwitz. Total Body Lift, MD publish.com, ISBN: 0-9748337-1-2, New York, 2005.
4. Denos, Matt. “Lap Band vs Gastric Bypass”. Bariatric Surgery Information Guide. bariatricguide.org. Retrieved 19 May 2013.
5.  Frydenberg HB (1991). “Modification of Gastric Banding, Using a Fundal Suture”. Obesity Surgery 1 (3): 315–7. 
6. Hamra ST, Small KH. Cosmetic Body Lift. Plast Reconstr Surg. 2016 Feb;137(2):453-61. doi: 10.1097/01.prs.0000475757.56086.ab.
7. Hurwitz D. Enhancing Masculine Features After Massive Weight Loss. Aesthetic Plast Surg. 2016 Apr;40(2):245-55. doi: 10.1007/s00266-016-0617-x. Epub 2016 Feb 18
8. Ianneli A,Dainese R,Piche T,Facchiano E, Gugenheim J.Laparoscopic sleeve gastrectomy for morbidobesity.Word J Gastroenterol 2008,14:821-27.
9.  Kuzmak LI (1986). “Silicone gastric banding: a simple and effective operation for morbid obesity”. Contemporary Surgery 28: 13–8.
10. Rosen DJ, Dakin GF, Pomp A. Sleeve gastrectomy. Minerva Chir.2009 Jun;64(3):285-95.
11. Sioka E, Tzovaras G, Katsogridaki G, Bakalis V, Bampalitsa S, Zachari E, Zacharoulis D. Desire for Body Contouring Surgery After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. Aesthetic Plast Surg. 2015 Dec;39(6):978-84. doi: 10.1007/s00266-015-0561-1. Epub 2015 Sep 22.
12. Szinicz G, Müller L, Erhart W, Roth FX, Pointner R, Glaser K (1989). “”Reversible gastric banding” in surgical treatment of morbid obesity–results of animal experiments”. Research in Experimental Medicine 189
13. Vlajcic Z, Zic R, Stanec S, Stanec Z. Omega and inverted omega incision: a concept of uniform incision in breast surgery. Ann Plast Surg. 2004 Jul;53(1):31-8. PMID: 15211196
14. Walpole et al. BMC Public Health 2012, 12:439 Page 5 of 6, http://www.biomedcentral.com/1471-2458/12/439
15. Wilkinson LH (1980). “Reduction of gastric reservoir capacity”. The American Journal of Clinical Nutrition 33 (2 Suppl): 515–7.
16. Zic R, Vlajcic Z, Dewing D, Zambelli M, Stanec Z. The “dermal cage”: a modification of the inferior pedicle breast reduction. Aesthetic Plast Surg. 2013 Apr;37(2):364-71. PMID: 23358579

 ¹ Walpole et al. BMC Public Health 2012, 12:439 Page 5 of 6, http://www.biomedcentral.com/1471-2458/12/439

 ² Zic R, Vlajcic Z, Dewing D, Zambelli M, Stanec Z. The “dermal cage”: a modification of the inferior pedicle breast reduction. Aesthetic Plast Surg. 2013 Apr;37(2):364-71. PMID: 23358579

 ³ Vlajcic Z, Zic R, Stanec S, Stanec Z. Omega and inverted omega incision: a concept of uniform incision in breast surgery. Ann Plast Surg. 2004 Jul;53(1):31-8. PMID: 15211196